“惠医保”启动2022年参保 年保障额度超200万元

• 2021-10-19 09:01:24 来源：南方日报

51岁的惠州市民陈先生患有肝功能衰竭，多次住院治疗后，医疗费用高达76.98万元。经基本医保报销后，个人仍需承担42.66万元。由于陈先生此前参保了“惠医保”，出院后经核算，“惠医保”共报销了26.57万元，陈先生需要支付的医疗费用得以减少了62%。

这是“惠医保”上线后发生一个真实案例。作为一款政府指导、面向惠州全体参保人开放的普惠型商业补充健康保险，“惠医保”于2021年1月正式启动参保，首年共有65万人参保，已累计为1.25万人次报销医疗费用，报销金额达4293万元。

10月18日，“惠医保”2022年度参保工作正式启动。

◎政府指导

为惠州参保人定制的商业医疗保险

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。统计显示，截至2021年5月，惠州市基本医疗保险参保人达436.48万人，其中职工医保186.13万人，居民医保250.35万人，参保率长期保持在98%以上。

过去，由于基本医疗保险保障范围有限，商业医疗保险投保门槛较高，不少市民尤其是大病患者难以得到较好的医疗保障。在这样的背景下，普惠型补充医疗保险产品应运而生。

2020年以来，国内各地陆续铺开普惠型补充医疗保险产品。这些医疗保险产品，通常由地方政府、商业保险公司以及第三方平台联合推出，由于普惠性强、投保门槛低而颇受欢迎，一度掀起了不小的投保热潮。统计显示，目前国内已有170多个城市有自己的普惠型补充医疗保险产品。

不过，由于各地医保政策不同，加之市民年龄结构、医疗费用和常见病种各异，“一城一策”的定制化模式依然是当前普惠型补充医疗保险产品的主流运营模式。

“惠医保”即是惠州面向全体参保人定制的城市商业医疗保险。惠州市医疗保障局局长赖蓉介绍，“惠医保”集公益性、普惠性、创新性于一身，普惠惠州参保群众，提升多层次医疗保障水平。

区别于一般的商业医疗保险，“惠医保”最显著的特色是政府的指导性。2020年11月，惠州市医疗保障局、市卫生健康局、市金融工作局和中国银行保险监督管理委员会惠州监管分局就联合印发了《推进基本医保—商业健康保险融合发展的实施方案》(下称《方案》)。这份仅有2000多字的政策文件，却吹响了惠州第一款普惠型补充医疗保险产品推出的号角。

根据《方案》，“惠医保”的运营模式为政府指导、商业运作，即商业保险公司根据相关法律法规规章并结合惠州实际开发合法的商业健康保险产品，按照“自主经营、自负盈亏、保本微利”的原则，在惠州市医疗保障局、市卫生健康局、市金融工作局、惠州银保监分局等部门共同指导下开展业务。

◎低门槛

2021年65万人参保

《方案》确定了惠州推进基本医保—商业健康保险融合发展的发展目标——到2021年，全面建成以基本医疗保险和大病二次补偿为主体，医疗救助为托底，慈善和商业健康保险为补充的多层次医疗保障制度体系。同时，建立健全推进“基本医保—商业健康保险”融合发展机制，打造具有惠州特色的“惠医保”。

与一般的商业医疗保险不同，“惠医保”的参保门槛较低——只要是惠州市基本医保参保人员，不限惠州户籍、无投保年龄限制、无既往病症限制、无需等待期、无需体检，均可通过投保“惠医保”这样的参保条件，让“惠医保”在启动首年就受到热捧。

惠州市医疗保障局提供的统计数据显示，2021年，“惠医保”参保人员约为65万人，占全市总参保人数的14.86%，保费累计1.037亿元。截至目前，“惠医保”项目已累计为1.25万人次报销医疗费用，最高理赔金额49.4万元，平均理赔金额8790元。

赖蓉告诉记者，从过往的理赔案例来看，“惠医保”对重大疾病患者、罕见病患者的“减负”作用更加明显。据了解，一位年仅3周岁“惠医保”参保人朱某因患有罕见病住院治疗，2021年治疗费用总额为55.15万元，得益于“惠医保”罕见病保障条款，共报销44.53万元，为其减轻了81%的医疗费用负担。

为了让“惠医保”参保人理赔更顺畅，今年4月起开展理赔工作后，惠州市医保局成立了专职工作组，建立工作机制，设立客服专线和理赔网点，开发理赔小程序，优化理赔流程。

作为联合承办机构代表，中国人保财险惠州市分公司负责人赖向东介绍，为了提升“惠医保”服务质量，联合承办机构不断优化理赔及客服工作流程，基本实现参保人提交申请后7个工作日内完成赔付。

“实践证明，‘惠医保’项目极大降低了人民群众因病致贫的风险，提升了惠州市多层次医疗保障水平，实现了惠民利民的初衷和使命。”赖蓉表示，随着“惠医保”的诞生和发展，惠州进一步构建起基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好地满足人民群众多样化的健康保障需求。

◎高保障

年保障额度超200万元

今年7月，国家医疗保障局公布的《关于优化医保领域便民服务的意见》指出，2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现全国基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。

惠州市医保局相关负责人介绍，目前“惠医保”已实现医保个账缴费和微信缴费两种线上缴费渠道，职工综合医保参保人可以通过在线激活个人医保电子凭证，通过职工医保个人账户余额缴费为自己、为直系亲属(配偶、父母、子女、配偶父母等)参加2022年度“惠医保”。

“惠医保”待遇保障时间为每年1月1日至12月31日。上述负责人表示，2022年1月1日起，“惠医保”由中国人保财险、中国人寿、太平养老等3家保险公司联合承办，将延续“低门槛、高保障”的惠民特征，60周岁以下人群仅需缴费150元/人/年、60周岁以上人群仅需缴费200元/人/年，即可获得一年超200万元的保障。此外，参保条件依旧宽松——不限户籍、不限年龄、不论有无既往症、无需等待期、无需体检，有惠州市基本医保(含职工、居民)即可参保。

在保障方面，“惠医保”的保障范围遵循与基本医疗保险、大病二次补偿、医疗救助和高额医疗补助保障边界清晰的原则。其保障范围不仅涵盖了特定门诊、住院、罕见病，更囊括了中医药“治未病”、特定疾病患者等多项保障。参保人可以在享受惠州市基本医保待遇的基础上再进行赔付，重点报销医保目录内个人负担费用以及医保目录外的合规自费医疗费用，保障额度各100万元，此外，罕见病治疗还可增加20万元报销额度。这不仅可以有效降低大病患者的医疗负担，还降低了因病致贫的风险，为惠州市民提供更全面的保障。

值得注意的是，对于市外就医，经批准按规定转诊转院的(即在我市定点医疗机构办理转院手续的)，或已办理长期异地就医手续的异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案登记的医院就医，发生的住院医疗费用，均可纳入“惠医保”报销范围。(南方日报记者廖钰娴)

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